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在女性排卵障碍性不孕的众多疾病中,有一组遗传性疾病,称作先天性肾上腺皮质增生症,它们异质性的临床类型、紊乱的激素水平、困难的助孕结局、复杂的基因缺陷,常常令医师们...

在女性排卵障碍性不孕的众多疾病中,有一组遗传性疾病,称作先天性肾上腺皮质增生症,它们异质性的临床类型、紊乱的激素水平、困难的助孕结局、复杂的基因缺陷,常常令医师们头痛。这里是一例罕见的不完全性17α-羟化酶缺乏症的成功诊治病例,供生殖内分泌同行们参考。

17α-羟化酶缺乏症成功助孕的案例报告

先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是一种常染色体隐性遗传性疾病,是由于甾体激素和肾上腺皮质激素合成通路上的限速酶基因突变所导致,最常见的类型是21-羟化酶缺乏症,其次是17α-羟化酶缺乏症。其中,17α-羟化酶缺乏症是先天性肾上腺皮质增生的罕见类型之一,发生率约为1/50000,该酶的缺乏影响肾上腺及性腺的激素合成。

图:常染色体隐性遗传模式图

17α羟化酶/17,20侧链裂解酶缺乏症

17α-羟化酶又称17α羟化酶/17,20侧链裂解酶,因为这一种酶发挥两种催化的功能,编码基因为CYP17A1,位于10q24.3;突变位点不同,酶活性的丧失比例不同,分为①联合17α羟化酶/17,20侧链裂解酶缺乏,和②单纯的17,20侧链裂解酶缺乏两类;酶活性丧失的程度与临床表现相关,如在女性,只有2%~5%的酶活性就可有不规则月经,在男性,0~20%的酶活性会导致外阴女性化或性模糊。纯合基因型一般为完全性酶缺失病例,杂合基因型多为不完全性酶缺失病例。

图:示17α-羟化酶在甾体类激素合成路径中的作用

完全型和不完全型17α-羟化酶缺乏症的临床表现如图:

17α-羟化酶缺乏症是女性不孕症的罕见病因之一,导致不孕的机制包括:

①低雌激素影响内膜及卵泡的发育;

②高孕激素影响宫颈粘液、排卵与子宫容受性等。

随着辅助生育技术的进步以及对17α-羟化酶缺乏症认识的加深,目前全世界对该类患者行辅助生育技术获得卵子和胚胎的研究共有4篇报道,但仅一例妊娠和分娩。

在中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心近年成功诊治了几例17α-羟化酶缺乏症的患者,均曾有误诊或不能获得明确诊断的病史,这是其中一例的诊治过程。

病例简介

病史

陈XX, 女,30岁,婚后未避孕未孕7年,于2014年来我中心求诊助孕。

男方精液常规及形态学分析示正常;自然周期监测数周期有优势卵泡生长,需注射HCG才排卵;2012年6月当地医院HSG示双侧输卵管通畅;宫腔镜提示宫腔内膜菲薄;2013年于当地行诱导排卵+IUI助孕3周期,均有排卵2枚,但未孕。

患者14岁初潮,周期7~10天/ 29~30天,量少,有血块,轻度痛经,0-0-0-0。既往史和个人史无特殊。同胞哥哥已生育,有一双胞胎姐姐,30岁,已婚未育,月经周期规律,经量少。

体检:

血压 121/76 mm/Hg,身高158cm,体重63kg,BMI:25.24kg/m2。乳腺发育正常,腋毛稀少。

妇检:外阴发育正常,阴毛稀疏,阴蒂无肥大,宫颈Ⅱ°糜烂,子宫前位,大小正常,双附件未扪及异常。

辅助检查:

(1)B超检查:子宫36×21×31×33mm, 内膜4.7mm;双侧卵巢大小正常,AFC共9个;

(2)基础内分泌:FSH/LH 7.58/3.38 IU/L,E2 67pg/ml, T 0.50nmol/L;

(3)抗苗勒氏管激素(AMH)3.19 ng/ml。

初步诊断:1原发性不孕症2不明原因不孕

初步诊治经过:

拟行GnRHa长方案IVF助孕,于月经周期第14及20天给予达菲林单次注射1.25mg,降调节后20天查FSH、LH < 5 IU/L,E2< 20pg/ml,P分别为5.02 ng/ml~8.44ng/ml;内膜3~4mm;查血hCG排除妊娠。考虑降调节后不明原因高孕酮血症取消本周期,遂请我院内分秘科意见协助诊治。

进一步检查:

(1) 雄激素分类提示低雄激素及正常17羟孕酮水平:游离睾酮 0.30 pg/ml,硫酸脱氢表雄酮 710.03 ng/ml,雄烯二酮 0.72 ng/ml,雌酮 38.54 pg/ml,性激素结合蛋白 126.03 nmol/L,17-羟孕酮 1.04 ng/ml;

(2)甲功三项正常: FT3 5.26 pmol/L,FT4 19.27 pmol/L,TSH 1.861mU/L;

(3)皮质醇及ACTH正常且存在正常节律:8Am皮质醇:206.30 nmol/L, 8Am促肾上腺皮质激素(ACTH):34 pg/ml, 4Pm皮质醇: 109.48 nmol/L,4Pm促肾上腺皮质激素(ACTH):27 pg/ml。

生殖中心继续助孕

因内科内分泌意见未发现明显异常暂时无需特殊处理,遂于降调节后21天开始行促排卵,每天注射丽申宝150IU + hMG150IU,共14天9个卵泡直径达到≥18mm时,行hCG10000 IU扳机;促排卵过程中子宫内膜一直菲薄3~5mm,雌激素上升缓慢与卵泡发育不同步,而孕酮显著升高,在hCG注射日E2 为296 pg/ml,P为17.37ng/ml;HCG注射后36小时常规取卵13个,IVF受精2PN 10个,因孕酮升高取消ET,冷冻4个D3胚胎和1个D6囊胚(4CB)。

确诊依据

进一步病史补充、生化和影像学诊断确诊为:不完全型17α-羟化酶和17,20裂解酶缺乏症。

1.双胞胎姐姐类似表现:

现离异,有不孕史5年,月经周期规律,经量少,经期延长7~10天,多次B超检查示卵巢囊肿,直径2~5cm,内膜菲薄3~4mm,基础性激素提示高孕酮低雌激素;

2.排除柯兴综合征及原发性醛固酮增多症:

皮质醇水平正常,醛固酮水平正常,血清钾、钠离子正常,肾素活性及血管紧张素正常;

3.双侧肾上腺CT+增强提示:

左侧肾上腺结合部及内侧枝增粗,考虑肾上腺增生;

4.染色体正常46 XX;5CYP17A1基因测序:

患者为c.775_776delAT / c.1298T>C 复合杂合子,双胞胎姐姐为c.775_776delAT / c.1298T>C 复合杂合子,父亲为c.775_776delAT 杂合突变, c.1298T位点未见异常,母亲为c.1298T>C 杂合突变 ,c.775_776AT位点未见异常。

最终治疗结局

诊后用地塞米松抑制肾上腺来源的孕酮,用GnRH-a抑制卵巢来源的孕酮,降至正常后激素替代周期内膜准备,移植冷冻胚胎后获得成功妊娠并于35+4周顺产分娩一活男婴。

总结病例特点:

1.临床特点:

30岁年轻女性,原发不孕;血压正常、阴毛稀疏、月经量少、经期长、反复、卵泡排出障碍卵泡囊肿、内膜菲薄;双胞胎姐姐类似症状。

2.内分泌激素特点:

①高基础孕酮水平,低雌激素和低雄激素血症;

②血清皮质激素、醛固酮、肾素及血清钾离子水平均正常;

③促排卵后孕酮更高、与卵泡发育不同步的低雌激素;

④促排卵后可获发育正常的卵子和胚胎。

3.基因诊断:

双胞胎姐妹均为复合杂合型17α-羟化酶和17,20裂解酶基因突变,其父母分别为杂合型基因携带者。

4.地塞米松+GnRH-a联合降低肾上腺及卵巢源的孕酮水平后,激素替代准备内膜获得妊娠及活产。

17α-羟化酶和17,20裂解酶缺乏症是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病,可能因不孕在生殖医学门诊求诊,在临床上可获得诊断和成功助孕,这个病例帮助我们更深入地了解这一内分泌疾病的原理和诊疗技术。

本文作者:杨冬梓、李予

杨冬梓

医学博士,博士生导师,教授,主任医师

中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心主任

李予

医学博士,副主任医师

中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心

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